下記のフォームに入力して「送信」ボタンを押してください。担当よりご連絡させていただきます。 ※象山堂からのメールが迷惑メールに入ってしまう可能性があります。恐れ入りますが迷惑メールフォルダもご確認下さい。 お名前※必須 フリガナ※必須 性別※必須 男性女性 ご住所 生年月日※必須 携帯 e-mail※必須 電話番号※必須 FAX番号 お悩み・ご相談※必須 漢方相談 漢方に関するご相談をご希望の方はこちらの体質チェックシートへの記載もお願い致します。体質チェックシートを開く 気滞体質 不安や憂鬱、又はイライラ、怒りっぽい。片頭痛がよく起こる。喉に物が詰まった様な不快感がある。お腹が張り、ゲップやガスが多い。下痢と便秘を交互に繰り返す。生理の周期が不順、又は生理前に乳房や腹部が張る。眠れない、夢が多い。舌は両端が赤い、苔がある。 瘀血体質 顔や唇の色が暗い。しみ、ソバカスが多い。慢性的な肩こりや頭痛がある。よく不整脈がある、胸が苦しい。慢性的な関節痛。生理通が酷い、生理時、レバーのような血塊が混じる。下肢の静脈瘤が目立つ。舌の色が紫っぽく、黒い斑点がある。 痰湿体質 肌が脂性、または吹き出物が出来やすい。肥満、または水太り。血中コレステロール値、中性脂肪値、又は体脂肪率が高い。体が重だるい。めまいと吐き気がよく起こる。痰が多い。むくみやすい。舌の表面に厚くてベトベトした苔が多い。 気虚体質 疲れやすい。風邪を引きやすい。よく息切れがする。冷え性である。胃もたれしやすい。硬便、下痢をしやすい。頻尿、夜尿症である。舌は色が淡く大きく腫れて、縁に歯の形が見える。 血虚体質 顔色が白く、艶が無い。めまいや立ちくらみがする。動悸がする。抜け毛や白髪が多い。かすみ目、疲れ目がある。皮膚がカサカサする。手足が痺れる、又はこむら返りが起こりやすい。舌は色が淡く小さい。 陰虚体質 のぼせ、ほてりがする。からせきが続く。目が乾きやすい。口や喉が渇き、冷たいものを欲しがる。耳鳴りがする。便が硬い、またはコロコロして出にくい。寝汗をよくかく。舌は色が赤くて表面に裂け目が多い、苔が殆ど無い。 既往歴 その他、ご質問等 送信 ←表示されている文字を入力して下さい ご入力頂きました個人情報は 統計的なデータとして使用される事があっても、個人を特定できるような形で第三者に公開、譲渡される事はありません。